（一）事故发生单位概况

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云南浩朗磷酸盐有限公司（以下简称云南浩朗公司）成立于2019年7月5日，统一社会信用代码：91530122MA6NYEXXX，属有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本贰仟万元整，法定代表人为瞿某某（2023年年初已辞职，授权委托现任总经理能某某全权负责公司全部管理工作），公司住址为云南省昆明市晋宁工业园区二街基地，营业期至2039年7月4日，经营范围工业磷酸盐（危化品除外）的生产及销售；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。公司占地36.65亩，建筑面积22498平方米，主要建设建筑有一个生产车间、一个维修车间、一个原料仓库、一个成品仓库、一个消防泵房和消防水池以及一个事故应急池和一个雨水收集池，车间内设有四条三偏磷酸钠生产线。

云南浩朗公司“年产15kt食品添加剂磷酸盐项目”于2020年5月聘请云南云天咨询有限公司编制了安全预评价报告，2020年8月聘请山东科达化工工程有限公司编制了安全设施设计。公司2022年7月至12月开展了试生产作业，由于厂区安全环保配套设施不完善，公司于2022年1月对厂区进行全面技改升级，新建了一个生产车间、一个雨水收集池、一个事故应急池、一个消防水池、一间消防泵房、一个维修车间。公司于2022年12月聘请云南泰安工程技术咨询有限公司重新编制了安全预评价报告，2023年10月聘请山东科达化工工程有限公司重新编制了安全设施设计。2023年7月公司组织开展试生产作业。

云南浩朗公司生产车间中和工段打开中和槽风门，开启抽风风机，将粗品焦磷酸钠放入中和槽搅拌机内，加入水和85%磷酸溶液进行反应。同时抽离物料反应所产生的气体。测定中和液pH值，补加磷酸或粗品焦磷酸钠调整中和液pH值。将满足要求的中和料浆打到高位槽内。高位槽中和料浆阀门控制流速投入聚合炉，聚合炉内加热、蒸发、熔融（形成液态），炉内物料开始干燥脱水缩合为三偏磷酸钠，熔融状态的三偏磷酸钠流入对滚机滚筒冷却，冷却的三偏磷酸钠螺旋输送至斗提机，斗提机送入破碎机粉碎，粉碎后的成品料仓收集，按规格型号料仓底部接出后封口包装成产品。

云南浩朗公司现有从业人员29人，设置了安全生产管理机构，配备了1名专职安全员。公司法定代表人、原总经理离职后及时印发了安全生产组织机构人员重新任命文件，日常安全管理由现任职总经理的能某某、厂长佘某某、车间主任郭某某、安全员陈某某负责。该公司拟定了安全生产责任制、隐患排查治理管理制度、安全作业管理制度、安全检查管理制度、交接班管理制度、防尘、防毒安全管理制度、安全培训教育管理制度、检维修管理制度、中和工段投料工岗位操作规程等安全生产规章制度。

2023年11月10日凌晨3时36分，云南浩朗磷酸有限公司中和工段投料工李某某使用行车吊装粗品焦磷酸钠向中和槽内添加，4时3分往中和槽内添加清水，清水添加持续时间到凌晨4时9分，4时14分粗品焦磷酸钠添加完毕，并已将中和槽周边吊装时散落的焦磷酸钠清扫回收倒入中和槽，凌晨4时19分开始使用行吊车往中和槽添加磷酸，添加过程中发现中和槽内反应剧烈，4时22分关闭蒸汽阀门，4时23分再次向中和槽内添加清水，4时24分观察中和槽2号搅拌机内物料反应情况时突然昏倒在中和槽平台上，身体出现抽搐。4时25分，中和槽中大量泡沫性黑色液体溢出，流淌至李某某胸部位置，4时28分同班组司炉工郭某某发现异常，随后郭某某立刻联系班长李某某及包装员工李某某将李某某抬离中和槽区域，抬至中和区域北侧通风区域，李某某进行简单的人工呼吸和胸外按压。郭某某拨打了120急救电话，并向公司厂长上报有关情况。

事故地点位于昆明市晋宁区二街基地云南浩朗公司中和工段，中和槽长13.14米，自东向西排列4号、3号、2号、1号四个圆柱形搅拌机（高2米Φ2.5米），平台东侧设置长15米（Φ0.035米）给水软管一根。2号搅拌机投料口距平台0.58米，内见黑色混合物料，连接蒸汽管补充热源（Φ0.055米），排烟管（Φ0.32米）排气。中和槽平台为敞开式，未见机械通风设备，现场未见应急救援器材柜。使用原料为磷酸、焦磷酸钠和水，搅拌过程使用蒸汽供热。现场有视频监控记录，显示事发过程及作业人员未戴口罩，11月10日4时24分昏倒在2号和3号搅拌机中部距中和槽平台东侧6.5米处，头朝东面向上。4时28分被发现后组织开展施救。

事故造成1人受伤后医治无效死亡，直接经济损失156万元。

（二）事故现场应急处置情况

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（三）医疗救援和善后情况

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（四）事故应急处置评估

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（二）事故相关检验检测和鉴定情况

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从以上检测结果判断导致李某某死亡的原因为混合性有毒有害气体中毒。

（三）间接原因分析

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1.试生产过程物料规格投料方式顺序改变。

设计投料顺序：将粗品焦磷酸钠放入中和槽中，加入水和85%磷酸溶液进行反应。中和槽反应温度维持在80至90℃，使用蒸汽保持温度。磷酸储存在储罐内，通过管道添加到中和槽内，添加时打开流量计记录使用量，粗品焦磷酸钠通过吊秤称重后使用行吊投放到中和槽内。

事发时投料顺序：先人工使用吨桶吊装至中和槽添加泥磷酸及次磷酸以及水，后焦磷酸钠通过吊秤称重后使用行吊投放到中和槽内，并加蒸汽加热，导致粗品焦磷酸钠与磷酸的反应提前，反应过程中，操作人员再使用电动葫芦吊装磷酸吨桶添加75%磷酸，加料过程中反应气体大量逸出，导致人员中毒。反应槽未设温度检测及显示，仅靠操作人员从加料口处通过测温枪人工测量，并通过人工控制蒸汽阀门开度控制，温度控制不当，造成反应剧烈，大量气体产生。反应槽未设液位计，槽内液位高度需通过反应槽加料口处人工观望确定。磷酸加料未采用管道计量加入，而由人工吊吊装磷酸吨桶从反应槽加料口处添加，加料计量以电动葫芦上的吊称进行计量，计量难以精确控制，增加反应过程的不确定性。

2.云南浩朗公司对从业人员安全教育培训不到位。公司制定了部分安全生产规章制度和操作规程，但未将制定的规章制度、操作规程组织相应管理人员、作业人员开展有针对性的教育和培训。云南浩朗公司安全风险管控与隐患排查治理制度落实不到位。未辨识出中和液配置岗位安全风险及管控措施。未能有效排查出安全隐患。

3.云南浩朗公司中和工段中和槽反应温度靠操作人员通过测温枪人工测量，通过人工开合蒸汽阀门控制反应过程温度。添加物料通过人员吊装现场添加。工艺控制无机械化、自动化设施，通过人员频繁的现场操作控制，加大人员接触有毒气体风险。

（一）事故单位

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